こちらから問診票をパソコンでダウンロード可能です。
ご自宅でプリントしていただき、記載した問診票を受診当日にお持ちください。
ご自宅で余裕をもって症状を記載いただけるほか、在院時間の短縮にもなります。

問診票が必要とされる方

■当院を初めて受診される方
■これまでかかったことのない新たな科を受診する場合
■以前かかったことがあるが、継続的な治療ではなく、今回新たにかかり直す場合

受診したい診療科より選択

受診したいセンターより選択

　　　　　　　　

ご自分が希望する診療科または症状（複数可）をご利用ください。ご不明の際は受診当日に窓口にてご相談ください。

問診票は受付窓口へご提出ください。

症状によっては、受診時に診療科が変更になる場合があります。その際には再度問診をご記入いただく場合がありますのでご了承ください。